门诊病历质控依据《湖北省门（急）诊病历书写规范及质控评分标准》进行扣分，如主诉不规范扣2分，无主诉则扣10分。通过扣分分值累加，扣分达到25分的病历被判定为不合格病历。这一标准不仅确保了病历的规范性，也提高了病历的书写质量。
该系统于每天凌晨2点自动对前一天的门诊病历进行全样本质控，对每一份病历的主诉、现病史、既往史、体格检查等信息进行审查。
为确保质控结果的透明性和及时性，系统每天上班时自动对前一天的门诊病历质控扣分情况进行通报，并允许医生结合实际情况进行修正。这一举措，不仅增强了医生的责任意识，也促进了病历书写质量的持续改进。同时，系统还增加了重复病历统计功能，并对重复病历进行公布，进一步确保了病历的真实性。
自系统运行以来，该院病历书写质量得到了显著提升。以往，门诊部只能通过人工抽查的方式对病历进行质控，这种方式不仅效率低，而且难以确保公平性和及时性。系统运行后，全样本质控系统的应用使得每一份病历都能得到严格的审查，从而大大提高了病历的书写质量和医疗服务的整体水平。
据悉，公安县人民医院门诊病历质控系统落地，是医院顺应时代发展、提升医疗水平的重要举措。自国家卫生健康委办公厅印发的《门（急）诊诊疗信息页质量管理规定（试行）》通知于2024年9月发布以来，公安县人民医院积极响应，对门急诊病历提出了更为明确和严格的要求。为落实这一政策，医院门诊部与信息科紧密合作，共同研发了门诊病历质控系统，保障了病历书写质量显著提高和医疗服务更加规范。
（黄超 陈刚）
